今年以來，我局緊緊圍繞加強法治建設的總體目標，牢牢把握依法行政、建設法治政府這根主線，嚴格按照權責清單，扎實履行執(zhí)法職責，著力規(guī)范行政權力運行，切實強化執(zhí)法監(jiān)管，不斷提高依法行政能力和水平。截至目前，共立案辦結行政處罰案件19宗，行政罰款36.32萬元。現(xiàn)將我局2023年行政執(zhí)法工作情況報告如下。

一、主要工作開展情況

（一）行政執(zhí)法人員管理情況。認真做好執(zhí)法證件年審和執(zhí)法人員培訓考試工作，我局現(xiàn)有持證執(zhí)法人員18人，在開展檢查、調查等執(zhí)法活動時，主動亮明身份，出示行政執(zhí)法證件。

（二）落實年度行政執(zhí)法計劃情況。根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）等規(guī)定，依法對定點醫(yī)藥機構開展監(jiān)督檢查。2023年共檢查定點醫(yī)藥機構300余家，開展專項檢查4次、專項核查2次。嚴格按照《寧夏回族自治區(qū)實施醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權規(guī)定（試行）》，對案件進行裁量。

（三）行政執(zhí)法總體情況有關數(shù)據(jù)。今年以來，通過組織開展普遍性違規(guī)問題整改清零行動、門診大病“百日行動”、精神類?？漆t(yī)院專項檢查、打擊欺詐騙保專項檢查及自治區(qū)飛行檢查等，辦結19件行政處罰案件，共行政罰款36.32萬元，均上繳至國庫。

（四）履行行政執(zhí)法責任制情況。為了達到事前預警和普法教育的目的，將普法釋法工作貫穿于日常監(jiān)督檢查中。我局對定點醫(yī)藥機構以系統(tǒng)講解、政策宣講等形式開展培訓，并且通過開展醫(yī)保監(jiān)管警示教育會，以案釋法，教育引導定點醫(yī)藥機構規(guī)范使用醫(yī)?；?。在全市范圍內開展醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動，通過向定點醫(yī)藥機構工作人員和參保人員現(xiàn)場宣講、發(fā)放宣傳資料等方式進行宣傳。以執(zhí)法干部入列社區(qū)創(chuàng)城為契機，積極向社區(qū)群眾普及醫(yī)保法律法規(guī)。

（五）行政執(zhí)法監(jiān)督工作情況。多管齊下，對執(zhí)法活動實施事前、事中、事后全過程監(jiān)督，提升執(zhí)法水平。局黨組多次聽取執(zhí)法科室匯報，加強對全局行政執(zhí)法工作的組織領導和監(jiān)督。加強執(zhí)法人員資格管理，按要求組織執(zhí)法人員培訓，嚴格執(zhí)法證件注銷及申領。開展行政執(zhí)法案卷評查工作，對評查發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋執(zhí)法科室并提出整改意見。在政府網(wǎng)向社會公開執(zhí)法監(jiān)督聯(lián)系方式，及時受理執(zhí)法監(jiān)督舉報。

（六）三項制度落實情況。嚴格落實行政執(zhí)法公示制度，及時對作出處理決定的案件在政府網(wǎng)上進行公示。嚴格落實執(zhí)法全過程記錄制度，以保證案件的客觀真實性。嚴格落實重大執(zhí)法決定法制審核制度，依靠市法律顧問室提供法律意見，協(xié)助開展法制審核。行政執(zhí)法過程中，佩戴執(zhí)法記錄儀，對執(zhí)法人員執(zhí)法過程進行監(jiān)督。同時完備調查詢問筆錄、現(xiàn)場檢查筆錄、工作照片等紙質記錄和文書資料。按照“雙隨機、一公開”工作計劃，對定點醫(yī)藥機構開展行政檢查，并及時通過局官網(wǎng)進行了檢查結果公示。通過局微信公眾號，公開曝光了15起違規(guī)案件，進一步加強警示作用，使廣大定點醫(yī)藥機構和參保群眾遵規(guī)守紀，自覺維護醫(yī)保基金安全。

二、存在的問題

（一）醫(yī)?；鸨O(jiān)管難度大。醫(yī)療保障領域違法違規(guī)行為隱蔽性強，被監(jiān)管的單位和人員點多面廣，加之醫(yī)保系統(tǒng)在編人員少、專業(yè)人員占比較低，靠傳統(tǒng)的人力、手工監(jiān)管手段，難以適應和完成現(xiàn)在的監(jiān)管工作量和要求，雖然目前也在創(chuàng)新利用高科技監(jiān)管系統(tǒng)，但只能監(jiān)控到醫(yī)院不能涵蓋至藥店，醫(yī)?；鸨O(jiān)管難度很大，仍停留在“救火式”的事后監(jiān)管，未能實現(xiàn)向“預防式”的事前提醒、事中實時控制監(jiān)管方式的轉變，事前事中管控缺失，存在盲區(qū)和漏洞。

（二）執(zhí)法辦案能力有待提高。醫(yī)保管理專業(yè)性強、涉及機構多、范圍廣，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的出臺，對醫(yī)保執(zhí)法工作提出了更高的要求。目前我局行政執(zhí)法人員由科室人員組成，由于執(zhí)法人員經驗不足，整體年齡結構偏大，加之醫(yī)學、法律方面的專業(yè)人才嚴重匱乏，法制審核功能薄弱且難以落實，案件辦理規(guī)范化水平相對較低。

三、2024年工作計劃

（一）強化監(jiān)督檢查。將維護基金安全作為首要任務，持續(xù)實行日常監(jiān)管、智能監(jiān)控、專項檢查和抽查復查相結合，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正，確保全覆蓋制度落到實處。督促引導定點醫(yī)藥機構規(guī)范診療行為，確?；鸢踩３掷m(xù)推進打擊欺詐騙保、規(guī)范醫(yī)保服務行為常態(tài)化、制度化，形成打擊欺詐騙保的高壓嚴管態(tài)勢。對造成嚴重損失、產生惡劣影響的案件，堅決公開曝光，形成強有力震懾。

（二）形成監(jiān)管合力。認真落實好《中衛(wèi)市醫(yī)療保障部門向紀檢監(jiān)察機關移送醫(yī)療保障基金監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問題線索工作辦法》《自治區(qū)醫(yī)保局 公安廳關于加強查處騙取醫(yī)療保障基金案件行刑銜接工作的通知》《自治區(qū)醫(yī)保局 衛(wèi)生健康委關于建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)動工作機制的通知》，加強與公安、衛(wèi)生健康、紀檢監(jiān)察等部門的聯(lián)系，共同推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作。

（三）加大懲處力度。嚴格落實監(jiān)管主體職責，守好醫(yī)?；鸨O(jiān)管的大門。經查實違規(guī)違法的將嚴格按《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定的標準進行處理、處罰，對符合醫(yī)保部門向紀檢監(jiān)察機關移送范圍的問題線索及時移送；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關處理，絕不姑息。

（四）強化隊伍建設。通過“請進來、走出去”相結合的方式，扎實開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法人員培訓，適時聘請第三方機構專業(yè)人員協(xié)助開展檢查，切實提高業(yè)務水平、執(zhí)法能力，努力鍛造一支業(yè)務精湛、忠于職守、清正廉潔的醫(yī)療保障高素質執(zhí)法隊伍。

（五）提升辦案水平。嚴格執(zhí)行行政執(zhí)法“三項制度”，做好已辦結行政處罰案件歸檔管理工作，做到“一案一卷”、資料詳實、整理有序，進一步提高行政處罰案件辦理質量和案卷制作水平，規(guī)范行政執(zhí)法行為。

中衛(wèi)市醫(yī)療保障局??????????????

2023年11月15日??????????????

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